Hier finden Sie die Inhalte zur Zervix-Zytologie.
Hier finden Sie Inhalte zu Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V.
Hier finden Sie Inhalte zur Abklärungskolposkopie.
Hier finden Sie Inhalte zur Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie. (Qualitätssicherungsvereinbarung vom 1. April 2025)
Auszug aus Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung (Stand: Juli 2024)
Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom:
Formular-Krebsfrueherkennung-Zervix-Karzinom
Für die Krebsfrüherkennung des Zervixkarzinoms wird der Vordruck Muster 39 zum einen im Rahmen der Beauftragung des Primärscreenings oder der Abklärungsdiagnostik und zum anderen für die Datenübermittlung der erhobenen Befunde verwendet.
Im linken Bereich der Muster 39a und 39b trägt der beauftragende Gynäkologe die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde ein und übersendet das Formular mit der zu untersuchenden Probe an den auftragannehmenden Zytologen. Der Zytologe ergänzt den Vordruck auf der rechten Seite mit den Untersuchungsergebnissen und gibt eine Empfehlung ab.
Bezüglich der Definition des Behandlungstages gelten die Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM; Ziffer I, Abschnitt 3.8.5). Muster 39a wird abschließend dem beauftragenden Gynäkologen im Rahmen der Befundübermittlung in Papier- oder in digitaler Form zur Verfügung gestellt. Muster 39b ist für die Unterlagen des auftragannehmenden Zytologen bestimmt. Das Muster 39 kann auch digital genutzt werden (siehe hierzu Anlage 2b BMV-Ä).
Die Rückmeldung der Ergebnisse vom Zytologen an den beauftragenden Gynäkologen kann wahlweise und in Abstimmung beider Parteien auch digital z. B. per eArztbrief oder digitalem Muster 39 oder weiteren vorhandenen und von beiden Parteien bereits genutzten Schnittstellen erfolgen. Die Nutzung der digitalen Befundübermittlung kann auch erfolgen, wenn die Beauftragung mittels Muster 39 in Papierform erfolgt ist.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Umsetzung der Früherkennung des Zervixkarzinoms als organisiertes Programm beschlossen und in der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL) Vorgaben dazu gemacht. Die Angaben auf dem Dokumentationsvordruck wurden an die Dokumentationsvorgaben der Richtlinie angepasst.
Beim Befüllen der Felder sind folgende Hinweise zu beachten: Die Nummern ❶ bis ❻ sind vom behandelnden Gynäkologen auszufüllen.
❶ Alterskategorie
Die Zuordnung zu einer Alterskategorie erfolgt anhand des Geburtsdatums der Patientin und entscheidet über die im Zervixkarzinomscreening durchzuführenden Untersuchungen und nach welchem in der Richtlinie vorgegebenen Algorithmus auffällige Befunde bei der Patientin abgeklärt werden sollen. Die Angabe auf dem Vordruck dient der Erleichterung der Weiterverarbeitung in der Zytologie. Zur Berechnung der Alterskategorie wird das Geburtsdatum im Verhältnis zum Ausstellungsdatum (= Behandlungstag) im Personalienfeld herangezogen.
❷ Auftrag
Die Felder dienen der differenzierten Beauftragung von Leistungen des Primärscreenings oder der Abklärungsdiagnostik gemäß oKFE-RL. Sollte der HPV-Test im Rahmen einer Ko-Testung (HPV + Zytologie) selbst erbracht oder an Dritte überwiesen werden, so ist dies dem zur Durchführung der zytologischen Untersuchung beauftragten Zytologen/Pathologen im Freitextfeld Nr. 6 anzuzeigen und diesem auch der Befund zugänglich zu machen. Der Pathologe/Zytologe weist dann seinerseits im Freitextfeld „Bemerkungen“ durch eine Notiz darauf hin, dass seine zusammenfassende Empfehlung einen externen HPV Befund berücksichtigt. Im oben dargestellten Fall einer Aufspaltung des Ko-Test wird, unter Berücksichtigung o. g. Empfehlungen, nur Zytologie angekreuzt.
❸ Anamnese
Hier werden Daten zu bereits erfolgten Screening-Untersuchungen und zum HPV-Status der Patientin erfasst. Es geht um Vorbefunde. Falls das Jahr eines vorangegangen HPV Tests bekannt ist, kann dies als Anmerkung in das Freitextfeld Nr. 6 eingetragen werden. Zudem können Angaben zu Voroperationen, Strahlen- oder Chemotherapie, zum Teil als Freitext, gemacht werden. Der zytologische Vorbefund wird anhand folgender Schlüssel eingetragen: (München III-Klassifikation)
❹ Anamnese-Unterpunkt „jetzt“
In diesen Feldern sind Angaben zu aktuellen Symptomen, Beschwerden oder Behandlungen zu machen, die die Qualität des Abstrichs und die Befundung beeinflussen oder beeinträchtigen können. Angaben zur Art der Hormonanwendung können im Abschnitt 6 als Freitext erfolgen.
❺ Klinischer Befund
Hier macht der behandelnde Gynäkologe Angaben zu eventuellen Auffälligkeiten bei der gynäkologischen Untersuchung. Im folgenden Freitextfeld 6 erläutert er die Auffälligkeiten am Genital, um dem Zytologen die Fragestellung für die Befundung des Abstrichs zu illustrieren. Die Angabe einer Diagnose kann als Freitext erfolgen.
❻ Erläuterungen
Es handelt sich um ein Freitextfeld, in welchem auf zusätzliche Aspekte der zuvor ausgefüllte Felder eingegangen werden kann. Sollten keine relevanten Informationen vorliegen, kann das Feld freigelassen werden. Die Felder ❼ und ❽ sind vom befundenden Zytologen / Pathologen auszufüllen.
❼ Zytologischer Befund / Kombinationsbefund
Entsprechend den Vorgaben der Richtlinie wird im Screening bei Frauen unter 35 Jahren nur eine zytologische Untersuchung durchgeführt, bei Frauen ab 35 eine Kombinationsuntersuchung aus Zytologie und HPV-Test (Ko-Test). Im Rahmen der Abklärung auffälliger Befunde kann auch bei Frauen zwischen 30 und 34 Jahren ein HPV-Test erfolgen. Die aufgeführten Antwortmöglichkeiten bei einem positiven HPV- Test orientieren sich an den Dokumentationsanforderungen des beauftragenden Gynäkologen im Fragenkatalog zum organisierten Krebsfrüherkennung. Wurde HPV-Typ 16 positiv oder HPV-Typ 18 positiv oder die HPV-Typ-Diagnosegruppe 16/18 positiv getestet, ist „ja“ zu dokumentieren. Kann das Vorliegen von HPV-Typ 16 und HPV-Typ 18 ausgeschlossen werden, ist „nein“ zu dokumentieren. Sieht der verwendete HPV-Test benannte Differenzierungen bzw. eine Genotypisierung nicht vor, ist „nicht differenzierbar“ zu dokumentieren.
An dieser Stelle sind auch Angaben zur Flora und zu endozervikalen Zellen zu machen. Das Freitextfeld „Bemerkungen“ ermöglicht die Angabe von Hinweisen und Besonderheiten für den behandelnden Gynäkologen. Der zytologische Befund wird anhand der Vorgaben unter Punkt 3 „Anamnese“ eingetragen. Die Untersuchungsnummer des zytologischen Befundes ist im Bemerkungsfeld des Abschnittes 7 aufzuführen, sofern dem beauftragenden Arzt kein separater Befund zugeht, auf welchem die Nummer ersichtlich ist.
❽ Zusammenfassende Empfehlung
Hier erfolgt die Angabe zu entsprechend den Vorgaben der Richtlinie indizierten Folgeuntersuchungen einschließlich der Angabe des Zeitraums. Bei einem unauffälligen Befund, der keiner weiteren Maßnahmen bedarf, werden entsprechend keine Kreuze an dieser Stelle gesetzt.
Hier finden Sie das komplette Dokument. Wir haben die Seiten 81-84 oben wiedergegeben.